Deksmedetomidiini farmakoloogilised omadused ja selle kasutamine postoperatiivses deliiriumis eakatel patsientidel

Postoperatiivne deliirium viitab deliiriumile, mis tekib patsientidel pärast kirurgilisi protseduure. Selle peamised tunnused on teadvuse taseme häired ja kognitiivsed häired, millega kaasnevad suured kõikumised seisundis ja suhteliselt lühike haiguse kulg. Deksmedetomidiin (DEX) on uut tüüpi rahustav hüpnootiline ravim, millel on sümpaatilise närvisüsteemi pärssimine, sedatsioon, mõõdukas analgeesia, anesteetikumi annuse vähendamine ja operatsioonijärgse deliiriumi vähendamine.

Viimastel aastatel on deksmedetomidiini üha enam kasutatud postoperatiivse deliiriumi (POD) ennetamiseks ja raviks eakatel patsientidel. See artikkel võtab kokku ja võtab kokku deksmedetomidiini farmakoloogilised omadused ja sellega seotud rakendused eakate patsientide operatsioonijärgses deliiriumis. Deliirium on sagedane tüsistus pärast suurt operatsiooni. Kirjanduse aruannete kohaselt on operatsioonijärgse deliiriumi esinemissagedus eakatel üle 65-aastastel patsientidel koguni 54,4%, oluliselt kõrgem kui raskete operatsioonijärgsete tüsistuste, nagu müokardiinfarkt ja hingamispuudulikkus.

Postoperatiivse deliiriumi esinemine võib patsientidele avaldada mitmeid kahjulikke mõjusid, sealhulgas pikaajaline viibimine intensiivraviosakonnas, suurenenud haiglaravikulud, suurenenud perioperatiivsete tüsistuste esinemissagedus ja kognitiivse funktsiooni pikaajaline langus. Deksmedetomidiin on väga selektiivne ravim α2-retseptori agonistid, mis võivad toimida vastavalt kesk- ja perifeersele närvisüsteemile, avaldades head ärevusvastast, rahustavat hüpnootilist, mõõdukat valuvaigistavat ja muud toimet. Neid kasutatakse laialdaselt kliinilises praktikas rahustavate adjuvantidena hingetoru intubatsiooniks kirurgilistel patsientidel, anesteesia säilitamisel ja intensiivravi patsientidel mehaanilisel ventilatsioonil.

Paljud kirjandus on kinnitanud, et deksmedetomidiinil on põletikuvastane ja neuroprotektiivne toime, mis võib tõhusalt leevendada ajuisheemia-reperfusioonikahjustust ja vähendada operatsioonijärgse deliiriumi esinemissagedust. Hiljutises uuringus leiti, et platseebokontrolliga deksmedetomidiini ja soolalahuse uuringus võib deksmedetomidiini kasutamine vähendada postoperatiivse deliiriumi esinemissagedust eakatel patsientidel, kellele tehakse mitte-südameoperatsiooni, kontrollrühmaga võrreldes 50%. Selles artiklis võetakse kokku rida asjakohast teavet deksmedetomidiinvesinikkloriidi farmakoloogiliste omaduste ja selle kasutamise kohta eakate patsientide operatsioonijärgses deliiriumis, et anda kliinilises töös põhjalikumaid juhiseid.

1. Operatsioonijärgne deliirium

Postoperatiivne deliirium on aju düsfunktsioon, mis on põhjustatud erinevatest teguritest, sealhulgas kõrgest vanusest, operatsioonieelsest kognitiivsest kahjustusest, kaasnevatest haigustest ja traumaatilisest stressist, mis kõik võivad suurendada postoperatiivse deliiriumi esinemissagedust. Postoperatiivne deliirium avaldub peamiselt teadvuse taseme häirete, tähelepanupuudulikkuse ja kognitiivsete häiretena. Selle kliinilistel ilmingutel on kaks erinevat tunnust, nimelt haiguse äge algus ja kõikuv kulg. Äge algus viitab sümptomite äkilisele ilmnemisele tundide või päevade jooksul.

Seisundi kõikumine viitab sümptomitele, mis sageli ilmnevad, kaovad, süvenevad või leevenevad 24 tunni jooksul, koos märkimisväärse kõikumisega ja vahepealse ärkveloleku perioodiga. Postoperatiivse deliiriumi esinemissagedus eakatel patsientidel on kõrge, kuid kliinilised uuringud on näidanud, et 40% operatsioonijärgsest deliiriumist on võimalik ära hoida. Patsientide puhul, kes on juba kogenud postoperatiivset deliiriumi, tuleb järgida varajase avastamise ja ravi põhimõtet, tehes suurimaid jõupingutusi deliiriumi raskuse vähendamiseks ja deliiriumi esinemise kestuse lühendamiseks. Praegu puudub selge üksmeel deliiriumi patogeneesis. Laialdaselt uuritud ja tunnustatud teooriad hõlmavad põletikuvastuse teooriat, stressivastuse teooriat, ööpäevarütmi teooriat ja kolinergilist teooriat.

2. Deksmedetomidiini farmakoloogilised omadused

Deksmedetomidiin, keemiline nimetus 4-[(1S)-1-(2,3-dimetüülfenüül)etüül]-1H-imidasool, on medetomidiini parempoolne enantiomeer ja see on kliinilises praktikas laialt levinud α2-adrenergiliste retseptorite agonistide valik. neil on ärevusvastane, rahustav, hüpnootiline ja valuvaigistav toime.

2.1 Mõju kesknärvisüsteemile: Deksmedetomidiini rahustav ja hüpnootiline toime avaldub selle toimes ajutüve locus coeruleus α 2 retseptoritele, mis põhjustab füsioloogilisi unereaktsioone. Deksmedetomidiini valuvaigistav toime saavutatakse, toimides locus coeruleus'le, seljaajule ja perifeersetele organitele α Rakendatakse 2 retseptori kaudu.

Ajukasvaja kirurgia uuring näitas, et deksmedetomidiini rahustav ja valuvaigistav toime võib ajukasvajatega patsientidel vähendada aju ainevahetust ja aju verevoolu, alandada koljusisest rõhku, hõlbustada operatsioonijärgset varajast ekstubatsiooni ning vähendada ka anesteetikumide ja opioidravimite kasutamist. . Lisaks tavapärasele rahustavale, hüpnootilisele, ärevusevastasele ja analgeetilisele toimele on deksmedetomidiinil ka teatud neuroprotektiivne toime ajule (deksmedetomidiini neuroprotektiivsete toimete mehhanismi kirjeldatakse üksikasjalikult allpool).

2.2 Toime hingamisteedele: Deksmedetomidiinil on kerge toime hingamissüsteemile, avaldades samal ajal rahustavat ja hüpnootilist toimet. See rahustav ja hüpnootiline toime on sarnane füsioloogilise unega ning ka ventilatsiooni muutused on sarnased tavalise unega, seega esineb hingamisdepressiooni vähem. Eksperimendis, milles võrreldi remifentaniili ja deksmedetomidiini kontsentratsioone veres in vivo, saavutas deksmedetomidiini kontsentratsioon veres 2,4 μ G/l, deksmedetomidiini hingamist pärssivat toimet ei täheldatud. Deksmedetomidiin võib aga neelulihaste pinget lõdvestades põhjustada hingamisteede obstruktsiooni ja kõrvalnähtude vältimiseks on kliinilises meditsiinis siiski vajalik hoolikas jälgimine.

2.3 Toime kardiovaskulaarsüsteemile: Deksmedetomidiini mõju kardiovaskulaarsüsteemile väljendub peamiselt aeglustunud südame löögisageduses ja süsteemse vaskulaarse resistentsuse vähenemises, mis põhjustab südame väljundi vähenemist ja hüpotensiooni. Deksmedetomidiini toime vererõhule võib avalduda kahesuunalise toimena, kusjuures madalad deksmedetomidiini kontsentratsioonid vähendavad vererõhku ja kõrged deksmedetomidiini kontsentratsioonid suurendavad hüpertensiooni.

Deksmedetomidiini kõige sagedasemad kõrvaltoimed on kardiovaskulaarsed kõrvaltoimed, sealhulgas hüpotensioon ja bradükardia. Peamine põhjus on see, et deksmedetomidiin stimuleerib südame α 2 retseptoreid, inhibeerivad sümpaatilist närvisüsteemi, põhjustades refleksiivset bradükardiat ja hüpotensiooni. Kõrvaltoimete, nagu hüpotensioon ja bradükardia, mida põhjustab deksmedetomidiin, ravimeetodid hõlmavad peamiselt ravimi infusiooni aeglustamist või peatamist, vedeliku asendamise kiirendamist, alajäsemete tõstmist ja vasopressorravimite (nagu atropiin ja glükurooniumbromiid) kasutamist. Lisaks on uuringud leidnud, et deksmedetomidiinil on ka teatud kaitsev toime isheemilisele müokardile pärast pärgarteri verevoolu oklusiooni.

3. Traditsiooniliste ravimite kasutamine ja puudused operatsioonijärgses deliiriumis eakatel patsientidel

3.1 Antipsühhootilised ravimid: Varasemad uuringud on näidanud, et haloperidool võib väikestes annustes vähendada operatsioonijärgse deliiriumi esinemissagedust intensiivraviosakonnas eakatel patsientidel. Viimaste aastate diagnostikatehnoloogia ja mitmekeskuselise laiaulatusliku uuringute arenedes on uurimistulemused näidanud, et haloperidool ei suuda vähendada deliiriumi esinemissagedust kriitilises seisundis eakatel patsientidel ega parandada eakate patsientide lühiajalist elulemust. kes on juba kogenud postoperatiivset deliiriumi. Haloperidoolil on kasutamise ajal kesknärvisüsteemile ja kardiovaskulaarsüsteemile kõrvaltoimeid, nagu ekstravertebraalse süsteemi reaktsioonid, QT-intervalli pikenemine, arütmia, hüpotensioon jne. Seetõttu ei ole kliinilises praktikas soovitatav seda tüüpi ravimeid rutiinravimina kasutada. deliiriumi ennetamiseks.

3.2 Koliinesteraasi inhibiitorid: kuigi mitmed uuringud on näidanud korrelatsiooni kolinergilise puudulikkuse ja deliiriumi vahel, on mitmed uuringud näidanud, et koliinesteraasi inhibiitorid ei mõjuta eakatel patsientidel operatsioonijärgset deliiriumi. Praegu ei soovitata kliinilises praktikas koliinesteraasi inhibiitorite kasutamist postoperatiivse deliiriumi ennetamiseks ja raviks eakatel patsientidel.

3.3 Bensodiasepiinravimid: seda ravimit võib kasutada alkoholist või bensodiasepiinidest põhjustatud deliiriumi korral. Tavalistel deliiriumihaigetel või kõrge riskiga deliiriumiga patsientidel, kellel ei ole alkoholist või bensodiasepiinidest võõrutusnähte, võib selle ravimi kasutamine suurendada deliiriumiriski. Seetõttu ei soovitata seda tüüpi ravimeid deliiriumi tavapäraseks raviks kasutada.

4. Deksmedetomidiini kasutamine ja eelised operatsioonijärgse deliiriumi korral eakatel patsientidel

4.1 Aju neuroprotektsioon: Uut tüüpi rahustava ja hüpnootilise ravimina kasutatakse deksmedetomidiini kliinilises praktikas üha enam. Hoffman et al. esimest korda leiti loomkatsetes, et deksmedetomidiinil on aju neuroprotektiivne toime, mis võib olla α 2-adrenergilise antagonisti atemisool vastupidine. Randomiseeritud topeltpime platseebokontrollitud uuring Su jt poolt. leidis, et deksmedetomidiini väikeses annuses (0-1 tunnis) μ G/kg profülaktiline kasutamine võib tõhusalt vähendada deliiriumi esinemissagedust eakatel intensiivraviosakonna patsientidel 7 päeva pärast operatsiooni.

Carrasco et al. avastas, et võrreldes haloperidooliga võib deksmedetomidiin lühendada viibimisaega ja vähendada deliiriumi esinemissagedust patsientidel, kellel ei ole intensiivraviosakonnas mehhaanilist ventilatsiooni. Praegu on tehtud palju uuringuid deksmedetomidiini kaitsemehhanismi kohta aju närvidele. Suur hulk kirjandust on kinnitanud, et deksmedetomidiin avaldab peamiselt neuroprotektiivset toimet ajule, pärssides sümpaatilist närvitegevust, vähendades katehhoolamiinide kontsentratsiooni, inhibeerides glutamaadi vabanemist ja reguleerides raku apoptoosi.

4.1.1 Sümpaatilise närvisüsteemi aktiivsuse pärssimine: katehhoolamiinide kontsentratsiooni vähendamine: Deksmedetomidiin võib nii inhibeerida sümpaatilise närvisüsteemi aktiivsust kui ka mõjuda otseselt aju monoamiini neuronite rakukehadele ja dendriitidele. α 2 retseptorid vähendavad katehhoolamiinide vabanemist norepinefriinist närvilõpmed. Deksmedetomidiin võib vähendada põletikufaktorite ja tsütokiinide vabanemist endotoksiinidest põhjustatud šokkrottidel, pärssides sümpaatilist närvisüsteemi ja vähendades stressireaktsioone organismis. Deksmedetomidiin võib leevendada küülikutel subarahnoidaalsest hemorraagiast põhjustatud veresoonte spasme, pärssides katehhoolamiinide vabanemist ajukoes, ja sellel on kaitsev toime ajukahjustuse korral.

4.1.2 Kaltsiumioonide tasakaalustatud kontsentratsioon: glutamaadi vabanemise pärssimine: isheemia ja hüpoksia võivad põhjustada ergastavate aminohapete (nt glutamaadi) vabanemist ajus. Glutamaadi kõrge kontsentratsioon võib põhjustada neuronites N-metüül-D-aspartaadi retseptorite liigset ergutamist, põhjustades kaltsiumioonide sissevoolu ja kaltsiumist sõltuvate proteaaside aktiveerumist, põhjustades tsütoskeleti ja vabade radikaalide kahjustusi. Deksmedetomidiin võib aktiveerida presünaptilise membraani α 2-AR, inhibeerib N-tüüpi pingepõhiseid kaltsiumikanaleid ja pärsib otseselt kaltsiumiioonide sissevoolu; Samal ajal võib see avada ka väljapoole suunatud kaaliumikanaleid, depolariseerida presünaptilist membraani, inhibeerida kaudselt kaltsiumioonide sissevoolu ja seega pärssida glutamaadi vabanemist.

4.1.3 Raku apoptoosi reguleerimine: raku apoptoos on mitmerakuliste organismide aktiivne programmeeritud surm, mida kontrollivad mitmed geenid, mis hõlmavad peamiselt kaspaas-1, kaspaas-3 jne. Eraldatud katses leiti, et deksmedetomidiin võib inhibeerida kaspaas-3 ekspressiooni, vältida selle mõju pikaajalisele neurokognitiivsele funktsioonile ja leevendada isheemia-reperfusioonikahjustusi roti kopsudes.

4.2 Anesteetikumi annuse vähendamine: Deksmetomidiini kasutatakse kliinilises praktikas sageli anesteetikumi lisandina ja sellel on sünergistlik toime inhaleeritavate anesteetikumide, propofooli, midasolaami ja opioididega. Koos kasutamisel võib see vähendada teiste anesteetikumide annust. Kirjanduse aruannete kohaselt võivad inhaleeritavad anesteetikumid, nagu sevofluraan ja isofluraan, suurendada hematoentsefaalbarjääri (BBB) ​​läbilaskvust, soodustades seeläbi postoperatiivse deliiriumi teket ja progresseerumist.

Deksmedetomidiin aktiveerib kesknärvisüsteemi α 2 retseptorid võivad parandada hüpotalamuse hüpofüüsi neerupealiste telje (HPA) talitlushäireid, nõrgendada stressireaktsiooni ning leevendada sensoorsete ja motoorsete süsteemide kahjustusi pärast sevofluraanesteesiat.

4.3 Hemodünaamilise stabiilsuse säilitamine: Eakad patsiendid, eriti need, kellel on kaasuvad haigused, nagu hüpertensioon ja südame isheemiatõbi, peaksid pöörama tähelepanu hemodünaamilise stabiilsuse säilitamisele operatsiooni ajal, et vältida vererõhu järske kõikumisi. Kraniotoomia operatsioonil võib tugev valustimulatsioon aktiveerida sümpaatilise närvisüsteemi, põhjustades märkimisväärset vererõhu ja koljusisese rõhu tõusu. Sandersi jt uuringud on näidanud, et deksmedetomidiini manustamine üldanesteesiaga patsientidele, kellele tehakse intrakraniaalne kasvaja resektsioon, võib vähendada tõsiseid hemodünaamilisi kõikumisi kraniotoomia, peanaha dissektsiooni ja muude protseduuride ajal ning vähendada antihüpertensiivsete ravimite annust.

5. Deksmedetomidiini soovitatav meetod ja annus operatsioonijärgse deliiriumi korral eakatel patsientidel

On näidatud, et nii intraoperatiivne adjuvantsedatsioon kui ka operatsioonijärgne intensiivravi sedatsioon deksmedetomidiiniga vähendavad eakatel patsientidel operatsioonijärgse deliiriumi esinemissagedust ja lühendavad operatsioonijärgse deliiriumi kestust. Euroopa Liit on heaks kiitnud deksmedetomidiini täiskasvanud patsientide sedatsiooniks. Deksmedetomidiini infusiooni kõige sagedasemaks kõrvaltoimeks on kardiovaskulaarsed sündmused, sealhulgas hüpotensioon ja bradükardia. Kliinilise kasutamise korral tuleb patsientidel pöörata suurt tähelepanu hüpotensiooni ja bradükardia esinemisele. Kuigi selliseid olukordi esineb kliinilises praktikas vähe, tuleks neid siiski tõsiselt võtta ja neid ennetada, et vältida südameseiskuse esilekutsumist. Eakatel inimestel esineb sageli neerufunktsiooni langust. Peamiselt neerude kaudu erituva deksmedetomidiini kasutamisel tuleb arvestada aeglase süstimiskoormusega 0,5 μ G/kg ajastamiseks, infusiooniks üle 10 minuti või ei kasutata profülaktikaks koormust.